Аномальні вагінальні виділення
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України № 2264 від 15 грудня 2022 року. Стандарти розроблені на засадах доказової медицини для діагностики та лікування аномальних вагінальних виділень внаслідок найпоширеніших причин.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Що таке аномальні вагінальні виділення?
Визначення
Аномальні вагінальні виділення (АВВ) - це симптомокомплекс, що об'єднує різні за генезом стани, які призводять до відхилень характеристик вагінальних виділень від нормальних.
Основні зміни стосуються консистенції, кількості, кольору та запаху виділень, часто супроводжуються симптомами ураження слизової піхви, вульви та уретри.
Найпоширеніші причини
- Бактеріальний вагіноз
- Вульвовагінальний кандидоз
- Аеробний вагініт
- Трихомоніаз
Коди захворювань за НК 025:2021
N76.0
Гострий вагініт
N76.1
Підгострий та хронічний вагініт
N76.2
Гострий вульвіт
N76.3
Підгострий та хронічний вульвіт
А59.0
Урогенітальний трихомоніаз
Міжнародні рекомендації та основа стандартів
European IUSTI
Настанови Європейського міжнародного об'єднання проти інфекцій, що передаються статевим шляхом
WHO Guidelines
Настанова Всесвітньої організації охорони здоров'я щодо ведення вагінальних виділень, 2018
British Association
Національна настанова британської асоціації сексуального здоров'я та ВІЛ з ведення вульвовагінального кандидозу, 2019
CDC Guidelines
Настанови Центрів з контролю та профілактики захворювань США щодо лікування ІПСШ, 2021
Стандарт 2: Діагностика причин АВВ
Основні принципи діагностики
Всі жінки з АВВ підлягають клініко-лабораторному обстеженню для визначення етіологічного фактора та коінфекції Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
Діагноз АВВ є синдромним, базується на клінічних симптомах і ознаках та встановлюється на підставі оцінки скарг, анамнезу, фізикального обстеження та лабораторних даних.
Коли потрібне обов'язкове направлення до спеціалізованого ЗОЗ
Тяжкі симптоми
Пацієнтки з тяжкими або рецидивуючими симптомами при відсутності можливості лабораторного дослідження
Неефективність лікування
Виділення з піхви, що не відповідають на емпіричне лікування
Вагітність
Наявні симптоми при вагітності
Виявлені трихомонади
Трихомонади виявлено під час цитологічного дослідження або у статевого партнера
Бактеріальний вагіноз: характеристика
Що це таке?
БВ — це дисбактеріоз вагінальної мікробіоти, що характеризується надмірним зростанням переважно анаеробних організмів піхви.
Основні збудники
- Gardnerella vaginalis
- Prevotella spp.
- Atopobium vaginae
- Mycoplasma hominis
- Mobiluncus spp.
Це призводить до витіснення лактобацил і збільшення рН піхви.
Аеробний вагініт: особливості
Клінічні прояви
АВ супроводжується гнійними виділеннями, атрофією і запальними змінами слизової оболонки піхви різного ступеня.
Мікробіологія
Зменшується кількість лактобацил, підвищується рН піхви, переважають аеробні мікроорганізми:
- Escherichia coli
- Стрептококи групи В
- Золотистий стафілокок
Часто зустрічаються змішані інфекції.
Вульвовагінальний кандидоз
Колонізація
Понад 60% здорових жінок репродуктивного віку колонізовані грибами роду Candida
Основний збудник
ВВК є результатом надмірного росту Candida albicans у 90% жінок
Запалення
Супроводжується запаленням слизової оболонки піхви
Інші види
В інших випадках визначаються інші види, наприклад C. glabrata
Трихомоніаз: особливості перебігу
Трихомоніаз у понад 50% пацієнток має безсимптомний перебіг або мінімальні ознаки, зокрема аномальні вагінальні виділення, свербіж, печіння або посткоїтальну кровотечу.
Методи діагностики
Культуральне дослідження для виявлення рухливих форм Trichomonas vaginalis — найбільш специфічний метод діагностики трихомоніазу.
Найчутливіший метод
Полімеразна ланцюгова реакція — метод діагностики трихомоніазу з найбільшою чутливістю.
Фактори ризику бактеріального вагінозу
Сексуальна поведінка
- Сексуальні стосунки жінки з жінкою
- Статевий акт переважно без презервативу
Гігієнічні фактори
- Спринцювання в домашніх умовах
- Зловживання засобами для інтимного догляду
- Носіння щоденних прокладок
Медичні фактори
- Використання ВМК з міддю
- Тривале застосування антибіотиків
- Серопозитивний статус по генітальному герпесу
Інші фактори
- Ожиріння
- Хронічні аномальні маткові кровотечі
Фактори ризику аеробного вагініту
Сексуальні фактори
Велика кількість або часта зміна статевих партнерів, статевий акт переважно без презервативу
Гігієнічні порушення
Спринцювання в домашніх умовах
Медичні причини
Носіння ВМК з міддю, атрофічний стан слизової оболонки піхви, тривале використання антибіотиків
Фактори ризику вульвовагінального кандидозу
Вагітність
Гормональні зміни під час вагітності сприяють розвитку кандидозу
Антибіотики
Нещодавне тривале використання антибіотиків
Гормональні контрацептиви
Комбіновані гормональні контрацептиви
Діабет
Погано контрольований цукровий діабет
Імунодефіцит
Імунодефіцитні стани
Гігієнічні фактори
Спринцювання, зловживання засобами інтимного догляду
Фактори ризику трихомоніазу
Основні фактори ризику
- Велика кількість/часта зміна статевих партнерів
- Бактеріальний вагіноз
- Інфікування іншими ІПСШ
- Низький соціально-економічний статус
Трихомоніаз є інфекцією, що передається статевим шляхом, тому основні фактори ризику пов'язані з сексуальною поведінкою.
Обов'язкові критерії якості діагностики
01
Збір анамнезу
У всіх пацієнток з АВВ при зборі анамнезу потрібно встановити наявність факторів ризику
02
Діагностика БВ, АВ, ВВК
Грунтується на даних анамнезу, симптомах, клінічному огляді, рівні вагінального рН і мікроскопії виділень
03
Діагностика трихомоніазу
Використовуються додаткові лабораторні дослідження
04
Обстеження на ІПСШ
При підтвердженому БВ або трихомоніазі показане обстеження на хламідіоз, гонорею, ВІЛ та сифіліс
Діагностика гострого та рецидивуючого ВВК
Гострий ВВК
Діагноз встановлюється у пацієнток з першим епізодом вульвовагініту, при якому Candida spp. виявляється за допомогою мікроскопії та/або культурального мікологічного дослідження.
Рецидивуючий ВВК
Діагноз встановлюється за наявності 4-х епізодів ВВК протягом року, мінімум 2 з яких підтверджені лабораторно мікроскопією, а принаймні один епізод культуральним дослідженням.
Клінічні прояви основних причин АВВ
Стан слизової оболонки при різних причинах АВВ
1
Бактеріальний вагіноз
Відсутні ознаки запалення слизової оболонки піхви
2
Трихомоніаз
Виражені ознаки запалення: гіперемія. У 2% випадків – «полунична шийка матки»
3
Аеробний вагініт
Виражені ознаки запалення: гіперемія, атрофічні зміни слизової, виразки
4
Вульвовагінальний кандидоз
Виражені ознаки запалення: гіперемія, набряк, тріщини. Можуть бути екскоріації
Лабораторні методи діагностики
Основні методи для всіх причин АВВ
Мікроскопія фарбованого за Грамом мазка вагінальних виділень є основним методом діагностики БВ, АВ та ВВК. Для трихомоніазу використовуються додаткові методи.
Критерії оцінки
- Критерії Ньюджента (0-10 балів)
- Критерії Хей-Айсона (0-4 ступені)
Додаткові методи
- ПЛР на T. vaginalis
- Культуральне дослідження
- Молекулярно-генетичні методи
Критерії Ньюджента для діагностики БВ
Нормальний біоценоз
Менше 4 балів - нормальний вагінальний біоценоз
Проміжний стан
4-6 балів - проміжний стан флори
Бактеріальний вагіноз
Більше 6 балів - діагноз БВ
Оцінка співвідношення бактеріальних морфотипів в балах від 0 до 10. Беруть до уваги бактеріальні морфотипи, які пов'язані з БВ.
Критерії Хей-Айсона
Ступінь 0
Не належить до БВ, виявляють одні лише епітеліальні клітини без лактобацил (нещодавня антибіотикотерапія)
Ступінь 1 (нормальний)
Переважають морфотипи Lactobacillus
Ступінь 2 (проміжний)
Змішана флора з деякою кількістю лактобацил, але також наявні морфотипи Gardnerella або Mobiluncus
Ступінь 3 (БВ)
Переважно морфотипи Gardnerella та/або Mobiluncus, ключові клітини. Лактобацил мало або відсутні
Ступінь 4
Не відноситься до БВ, виявляють тільки грампозитивні коки без лактобацил (флора відповідає АВ)
Стандарт 3: Лікування АВВ
Лікування АВВ проводиться відповідно до результатів клініко-лабораторного обстеження. Показаннями до лікування БВ, АВ, ВВК є наявність симптомів в поєднанні з клініко-лабораторним підтвердженням етіології.
Показаннями до лікування трихомоніазу є позитивний результат обстеження на T. vaginalis незалежно від наявності симптомів та епідеміологічне лікування статевих партнерів.
Чому емпіричне лікування небажане?
Проблеми емпіричного лікування
Оскільки АВВ є симптомокомплексом різних етіологічних факторів, емпіричне лікування є вкрай небажаним і може проводитись лише у випадках значного обмеження доступу до обстеження.
Симптоматичне лікування антибактеріальними і протимікробними засобами широкого спектру призводить до розповсюдження антибіотикорезистентних мікроорганізмів.
Антибіотикорезистентність визнана однією з найбільших загроз здоров'ю населення.
Критерії вилікуваності
БВ, АВ, ВВК
Критерієм вилікуваності є відсутність симптомів
Не рекомендована рутинна лабораторна оцінка вилікуваності
Статеві партнери
Не рекомендоване обстеження і лікування статевого партнера за відсутності у нього симптомів
Трихомоніаз
Контрольне обстеження на T. vaginalis проводиться всім жінкам після закінчення лікування
Лікування бактеріального вагінозу
Стандартні режими
- Метронідазол 400-500 мг перорально двічі на добу протягом 5-7 днів
- Метронідазол (0,75%) інтравагінально один раз на добу впродовж 5 днів
- Кліндаміцин (2%) інтравагінально один раз на добу протягом 7 днів
Альтернативні режими
- Метронідазол 2 г перорально одноразово
- Тинідазол 2 г перорально одноразово
- Кліндаміцин 300 мг перорально двічі на добу протягом 7 днів
- Секнідазол 2 г одноразово перорально
Лікування вульвовагінального кандидозу
Пероральні препарати
Флуконазол 150 мг одноразово перорально або Ітраконазол 200 мг двічі протягом однієї доби
Інтравагінальні препарати
Клотримазол інтравагінально 500мг одноразово або інші азоли відповідно до інструкції
Лікування рецидивуючого ВВК
Індукція
Флуконазол 150 мг перорально кожні 72 години - 3 дози
Альтернативно: місцева терапія імідазолом, може бути пролонгована до 7-14 днів
Підтримуюча терапія
Флуконазол 100 мг перорально один раз на тиждень протягом 6 місяців
Альтернативно: клотримазол 500мг інтравагінально один раз на тиждень
Лікування аеробного вагініту
Основне лікування
Кліндаміцин інтравагінально протягом 7-21 днів
Комбіноване лікування
Комбіновані лікарські засоби з естрогенами
АВ часто потребує тривалішого лікування порівняно з іншими причинами АВВ через виражені запальні зміни слизової оболонки.
Лікування трихомоніазу
Стандартні режими
Для жінок
- Метронідазол 400–500 мг перорально двічі на день протягом 5–7 днів
- Метронідазол 2 г перорально одноразово
Для чоловіків
- Метронідазол 2 г перорально одноразово
При підтвердженні трихомоніазу обов'язково проводиться лікування статевих партнерів. До завершення терапії і зникнення симптомів рекомендовано утримуватись від статевого життя.
Лікування персистуючого трихомоніазу
Повторний стандартний курс
Метронідазол 400-500 мг двічі на добу протягом 7 днів. 40% пацієнток відповідають на повторний курс стандартного лікування
Високі дози нітроімідазолів
Метронідазол або тинідазол по 2 г щодня протягом 5-7 днів; метронідазол 800 мг тричі на добу протягом 7 днів
Комбінована терапія
Тинідазол перорально 2 г на добу плюс тинідазол інтравагінально 500 мг 2 рази на день протягом 14 днів
Особливості лікування під час вагітності
Бактеріальний вагіноз
Кліндаміцин інтравагінально за наявності симптомів
Вульвовагінальний кандидоз
Протигрибкові лікарські засоби з групи азолу для місцевого застосування, відповідно до інструкції
Загальні принципи
При вагітності та годуванні груддю лікування АВВ проводиться згідно з чинними галузевими стандартами